مرض الأوعية الدموية المحيطية (Peripheral vascular disease [PAD])
والعرج المتقطع عند مرضى الداء السكري
ويُقصد بهذا المرض قصور أو عدم كفاية "نقص" التروية للدورة الدموية بسبب تضيق الشرايين المحيطية. يُصيب مرض الأوعية الدموية المحيطية عموم الناس ولكن تزداد الإصابة به وبصورة مبكرة ووتيرة أسرع عند مرضى الداء السكري. ويُقدر بأنَّ واحداً من كل ثلاثة أشخاص مصابين بداء السكري وممن تزيد أعمارهم على 50 سنة يُعانون من هذا المرض وأنَّ الكثير منهم ممن لديه أعراض تحذيرية لا يعرف بأنَّه مصاب بهذا الداء الأمر الذي يمنعهم من طلب المعالجة الخاصة به. علماً بأنَّ المصابين بهذا الداء يكونون أكثر إحتمالاً للإصابة بالنوبات القلبية والجلطة الدماغية. يُسمى هذا المرض أيضاً بإعتلال الأوعية الماكروية (Macroangiopathy). ويُحتمل أن يصاحب هذا المرض إعتلال الأوعية المِكرويَّة الوظيفي
(Functional microangiopathy).
ويؤدي هذا المرض إلى شحة أو قصور التروية للدورة الدموية للقدمين بسبب تصلب وتضيق الأوعية الدموية المجهزة للقدمين. الأمر الذي يسبب إنخفاضاً شديداً في التجهيزات الغذائية والأوكسجين مسبباً تباطؤ عملية الإلتئام وسرعة نمو الجراثيم ويُزيد من إحتمالية تقرح القدم (1).
لقد بيَّنت نتائج دراسة (2) أُجريت على 2000 من البالغين المتوسطي العمر والمصابين بالداء السكري أنَّ فرط غلوكوز الدم يرفع من معدلات حدوث مرض الأوعية الدموية المحيطية وأنَّ إرتفاع مستويات الغلوكوز كانت شائعة عند المرضى ممن لديهم أعراض قوية لهذا المرض مثل العرج المتقطع وعند المرضى ممن يُضطرون على مراجعة المستشفى بسبب هذا المرض.
أعراض وعلامات مرض الأوعية الدموية المحيطية
ومن أعراضه الخدر والتنمل أو الشعور بالبرودة في القدمين أو الطرفين السفليين وبطء إلتئام الجرح أو الخمد. وفي حالة تطور الحالة فإنَّها تمر بالمراحل التالية:
1. العرج المتقطع (Intermittent claudication). يعاني المريض في هذه الحالة من آلام أو عدم الإرتياح في القدمين والساقين (أو حتى منطقة الفخذ والإلية) عند المشي. وتخف الأعراض بعد عدة دقائق من الراحة. وتقصر أو تطول المسافة التي تبدأ بها الآلام حسب شدة التضييق وقصور التروية الدموية للقدمين والساقين.
2. الألم في حالة الراحة (Rest pain).
3. موت الأنسجة أو الجانجرينة (Tissue gangrene). ظهور علامات موت الأنسجة الذي قد يؤدي إلى بتر الأطراف السفلية جزئيا أو كليا.
كيفية تشخيص مرض الأوعية الدموية المحيطية:
1. فحص معامل الكاحل "العرقوب" العضدي (The ankle brachial index [ABI]).
يُعتبر معامل الكاحل "العرقوب" العضدي من الفحوصات التي تُستعمل لتشخيص مرض الأوعية الدموية المحيطية. حيث يُقارن هذا الفحص بين ضغط الدم في الكاحل وضغط الدم في الساعد. فإذا كان ضغط الدم في الجزء الأسفل من الساق أوطأ من الضغط في الساعد فهذا يعني أنَّ ثمة مرض الأوعية الدموية المحيطية. وتوصي الجمعية الأمريكية للسكري بعمل هذا الفحص لمرضى الداء السكري ممن تزيد أعمارهم على 50 سنة ولمن تقل أعمارهم عن 50 سنة ويُعانون من عوامل خطر الإصابة بمرض الأوعية الدموية المحيطية.
2. تخطيط الأوعية "تصوير العروق" (Angiogram). حيث تُحقن الأوعية بصبغة بإستعمال صوندة (Catheter) وأخذ أشعة أكس لغرض تحديد مناطق التضيُّق.
3. فحص الدوبلر (Doppler examination). يتم هنا فحص الأوعية الدموية بواسطة جهاز الدوبلر للأوعية الدموية المجهزة للقدم لغرض معرفة مناطق وطول وشدة تضييقها وبالتالي حالة ترويتها.
4. تصوير الرنين المغناطيسيMagnetic resonance imaging [MRI]) ). ويقوم هذا الفحص أيضاًً بتصوير مقطعي لمناطق وطول وشدة تضييق الأوعية الدموية وبالتالي حالة ترويتها.
الحالات التي تزيد من عملية تصلب وتضيق الشرايين المحيطية:
1. طول فترة الإصابة بالداء السكري.
2. عدم السيطرة على الداء السكري سيطرة شاملة.
3. تقدم سن المريض (أكثر من 50 سنة).
4. التدخين.
5. ارتفاع ضغط الدم.
6. إختلال الدهون في الدم.
7. عندما يكون الإنسان قليل الحركة.
8. عندما يكون المريض مصاباً بأمراض القلب الوعائية أو الجلطة الدماغية.
9. عندما يكون ثمة تاريخ عائلي بالإصابة بالنوبات القلبية والجلطة الدماغية.
10. عندما يكون زائد الوزن.
الوقاية من وعلاج مرض الأوعية الدموية المحيطية
إضافة إلى تجنب العوامل المذكورة آنفاً والقابلة للتغيير للوقاية من وكذلك علاج هذا المرض فثمة وسائل للتخفيف من أعراضه ومنها ممارسة التمارين كالتمشي أو إستعمال بعض الأدوية. وفي الحالات المتقدمة يُصار إلى تقويم الأوعية (Angioplasty ) بواسطة ما يُسمى بتقويم البالون (Balloon angioplasty) حيث يتم بواسطة إنبوب إدخال بالون يُنفخ في منطقة تضييق الشريان لغرض توسيعه قدر الإمكان وقد يُترك في هذه المنطقة إنبوب سلكي (Stent) أو ما يُتعارف عليه عند المرضى بالشبكة لغرض جعل الشريان مفتوحاً. وثمة أنواع عديدة يتم تطويرها لهذا الغرض فقد تمَّ حديثاً تصنيع شبكة قابلة للإمتصاص بيولوجياً
(Bioabsorbable Coronary Stents)
لغرض توسيع التضيُّقات في الشرايين التاجية للقلب. تُعتبر هذه الشبكة أمينة وتختفي أي تذوب خلال عدة أشهر. ونظرياً يؤمل أنْ يُخفض هذا النوع من الشبكة معدلات حدوث تخثرها وكذلك تسهيل إمكانية إعادة تثبيتها في نفس المكان إذا إقتضت الحاجة. والطريقة الأخرى هي زرع وعاء دموي لتحوير مجرى الشريان المسدود جراحياً (Artery Bypass Surgery) لغرض إيجاد مسلك آخر غير مسلك الشريان المسدود.
تكلس البطانة الوسطية لجدران الشرايين أو تصلب الشرايين من نوع مونكي بيرغ
(Arterial medial calcification [Monckeberg’ arteriosclerosis])
عند مرضى الداء السكري
يمتاز هذا النوع من تصلب الشرايين بتكلس البطانة الوسطية لجدران الشرايين لا سيَّما المتوسطة القطر (3). ويحدث مثل هذا التكلس عادة مع تقدم العمر ولكنه يحدث أكثر تكراراً وبصورة مبكرة عند مرضى الداء السكري. فليس من النادر أنْ نجده عند مرضى الداء السكري وفي أعمار مبكرة. تترافق هذه الحالة بصورة وثيقة مع إعتلال الأعصاب السكري المنشأ. وفي هذا الصدد أجريت دراسة (4) على 387 مريضاً (278 مصابين بالداء السكري النمط الأول و109 مصابين بالداء السكري النمط الثاني) غير مصاب بعجز الكليتين وتتراوح أعمارهم بين 15-65 سنة مع مقارنتهم مع أشخاص سويين كمجموعة ضبط. وعند إجراء فحص الأشعة السينية (Plain x ray) لمفصل الكاحل الأيمن والثلث الأخير من الساق (جانبية وأمامية) لكل المشمولين بالبحث تمَّ تشخيص تصلب الشرايين من نوع مونكي بيرغ عند 10.8% و11.9 من مرضى الداء السكري النمط الأول والنمط الثاني على التوالي في حين كانت نسبته في مجموعة الضبط 1%. كما لوحظ وجود علاقة خطية قوية موجبة بين هذا النوع من التصلب والعمر وفترة الإصابة عند مرضى النمط الأول. إضافة الى وجود علاقة خطية قوية موجبة مع إعتلال الشبكية السكري المنشأ وكذلك مع مرض الشرايين المحيطية.
وفي دراسات سابقة بيَّنت أنَّ هذا النوع من التصلب يترافق مع مرض الشرايين المحيطية عند مرضى الداء السكري وعند المرضى غير المصابين بهذا الداء (5). كما أنَّ هذه الحالة تترافق مع صلابة جدران الشرايين وفقدانها لمطاطيتها الأمر الذي يؤدي الى ما يُعرف بإرتفاع ضغط الدم الكاذب (Pseudohypertension).
وكما هو معروف يترافق الداء السكري مع زيادة في معدلات أمراض تصلب الشرايين والمواتية بسبب الأمراض القلبية الوعائية. ويبدو أنَّ تكلس البطانة الوسطية لجدران الشرايين عند مرضى الداء السكري هو عامل قوي ومستقل يُنبئ بالمواتية بسبب الأمراض القلبية الوعائية (6).
كما أنَّ تكلس الشرايين التاجية للقلب والذي شُخِص بواسطة التنظير المقطعي الحاسوبي فائق السرعة (Ultrafast computer tomography) يترافق أيضاً مع مرض تصلب الشرايين التاجية نفسها (7).
وثمة شواهد حديثة تُشير الى أنَّ التكلس الشرياني الوسطي هو عملية خلوية فعالة ومشابة لما نشاهده عند مرضى عجز الكلية في مراحله النهائية والذي تعمل فيه الخلايا العضلية الملساء على تحفيز عملية التصلب. إنَّ السببية المرضية لعملية التكلس الوعائي عند مرضى الداء السكري لا تزال غير مفهومة بصورة تامة. بالرغم من أنَّ فرط غلوكوز الدم وعوامل كامنة أخرى قد يكون لها دور مهم في تحويل الخلايا العضلية الملساء الى خلايا مشابهة للمولدات العظمية (Osteoblast-like cells) (8).
ولا تزال ثمة حاجة الى فهم أكثر الى الآلية التي يُحَفِّز بها الداء السكري عملية التكلس الوعائي لغرض إعداد ستراتيجيات علاجية تستطيع أن تمنع أو تُعيق تطور هذه العملية. وفي كل الأحوال فإنَّ البحث عن تكلس الشرايين من نوع مونكي بيرغ بواسطة الفحص بالأشعة السينية لمفصل الكاحل قد يكون فحصاً مفيداً لتقييم مرضى الداء السكري (9).
المصادر:
1. Diabt Med 1992;9:329-329.
2. Atherosclerosis Risk in Communities study Care 2006;29:877-882.
3. Virch Arch [Patho Anat]1903:171.
4. Abdulameer Abdullah Alashbal. Arterial medial calcification (Monckeberg’ arteriosclerosis) in diabetic patients. J Fac Med Baghdad 1996;38:327-334.
5. Klin Wochenschr 1985;63:211-216 .
6. Curr Diab Rep 2003;3(1):28-32.
7. Radiology 1992;185[2]:435-9
8. BJU International 2001;88(1):68–71.
9. Diabetes Care 2002;25:121-126